لتجربة أفضل حمل تطبيق "تأميناتي" الجديد

حمله الآن
الأسئلة الشائعة

جهة علاج (17)

جهة علاج هي صفحة تحتوي على أهم الأسئلة المتعلقة بجهات العلاج و أي أسئلة ذات صلة
 

الأسئلة المتعلقة بجهات العلاج

ماهي القيمة النقدية التي يحصل عليها المشترك المصاب خلال فترة تعطله المؤقت عن العمل؟
القيمة النقدية التي يحصل عليها المصاب أثناء توقفه عن العمل بسبب إصابة عمل تعتمد على أجره المسجل في التأمينات الاجتماعية حيث يحصل على بدل يومي بنسبة 75%  من أجره إذا كان يتعالج على حساب التأمينات وبنسبة 100%  من أجره أثناء تمتعه بإجازة في المنزل حتى تستقر حالته بشفاء أو بنسبة عجز.
ماذا سيكون الحل عن: بلاغ الإصابات التي تختفي من موقع التأمينات (أون لاين) بعد استقبال الحالة وإرسال التقارير المبدئية إلى المكتب الرياض؟

إذا أدخل المستشفى تقرير طبي مبدئي لايمكن أن تختفي الإصابة و سوف تظل مسندة له حتى نهاية العلاج إلا إذا قام المكتب بإعادة إسنادها إلى جهة علاجية آخرى فينبغي الاتصال بالمكتب المختص.

متى يمكن تعليق أو إيقاف صرف البدل اليومي للمصاب؟

  يوقف صرف البدل اليومي في حالة رفض المشترك المصاب التقيد بالتعليمات الطبية التي تتطلبها حالته أو رفض الخضوع لفحص طبي ، ويكون ذلك بقرار من مدير المكتب المختص ويتعين أن يكون هذا القرار مبنياً على تقرير طبي من جهة العلاج أو طبيب المؤسسة - حسب الأحوال-

هل تقر اللجان الطبية الابتدائية حالة العجز الدائم لدى المصاب وهو موجود في جهة العلاج؟

لا يجوز إقرار حالة العجز الدائم لدى المصاب طيلة وجوده في جهة العلاج، وتحدد حالة العجز الدائم إن وجد بعد استكمال كافة متطلبات العلاج واستقرار حالة المصاب وخروجه من جهة العلاج، واستثناء من ذلك إذا تبين لجهة العلاج أو لطبيب المكتب أن الحالة الصحية للمصاب غير السعودي لا تسمح لـه بالعودة إلى عمله وأن عليه مغادرة المستشفى إلى بلده مباشرة فإنه يمكن للجنة الطبية مناظرته وهو داخل جهة العلاج، فإذا اطمأنت إلى أن حالته استقرت يمكنها إصدار قرارها قبل مغادرته جهة العلاج وعلى المكتب التنسيق مع صاحب العمل لترتيب إجراءات سفر المصاب إلى بلده بحيث يُدفع التعويض إليه قبل سفره مباشرة.

ما هي الطريقة للتعامل مع الحالات المحولة عن طريق جهة العلاجية المتعاقدة إلى مستشفيات أخرى؟

الحالات المحولة إلى جهة علاجية آخرى خلال فترة العلاج بالمستشفى , مثال : مصاب يتم علاجه عن طريق جهة علاجية متعاقدة و خلال العلاج تم تحويله إلى مستشفى الحرس الوطني لمدة ثلاثة أيام لتلقي خدمات معينة. يتم التعامل معها كمايلي:


* يدخل فترة العلاج ( الثلاثة أيام ) عن طريق إدخال البيانات المطلوبة في شاشة "إدخال فترات العلاج" في حساب المستشفى في موقع التأمينات أون لاين و بعد اعتمادها من قبل مكتب المؤسسة يتم إدخال فاتورة الخدمات المقدمة للمصاب بمستشفى الحرس الوطني في شاشة "إدخال خدمات علاجية متنوعة" مع إرفاق الوثائق المطلوبة.

هل يقوم المستشفى برفع المطالبة بالمبالغ بعد الخصم المنصوص عليه في العقد (25% على الخدمات و5% على الأدوية) ام قبل الخصم ويقوم النظام بخصمها تلقائيا؟

يقوم المستشفى برفع المطالبة بالمبالغ قبل الخصم ويقوم النظام بخصمها تلقائيا.

هل يستطيع المستشفى عمل المطالبة الإلكترونية( باستخدام خدمة رفع الملف) والورقية في نفس الوقت؟

ابتداء من  تاريخ توقف الفواتير الورقية سيتم قبول المطالبات  بشكل إلكتروني فقط للخدمات العلاجية المقدمة بعد تاريخ التوقف و أما الخدمات السابقة فيمكن إرسالها ورقيا.

ماهي آلية التعامل مع الأجهزة التعويضية؟

يمكن طلب أجهزة تعويضية وذلك عن طريق إدخال البيانات المطلوبة في شاشة " طلب الموافقة على الأجهزة التعويضية " في حساب المستشفى في موقع التأمينات أون لاين  ) حيث أن الخدمة تتيح إدخال عدة تسعيرات للجهاز الواحد ومن ثم يقوم المكتب بإختيار المناسب منهم).

كيفية اعتراض المستشفى على خدمة تم حسمها من قبل المدققين هل تكون في ملف مستقل أو تضاف لملف الشهر الحالي؟
الاعتراض من خلال موقع التأمينات أون لاين (ويمكن عمل ذلك بالذهاب إلى شاشة "إدخال فواتير العلاج" ثم اختيار الفاتورة المراد الاعتراض عليها و الضغط على زر معالجة الحسميات) وبعد مراجعة الاعتراضات بالمكتب سوف يصدر شيك بالفاتورة.(وآلية الاعتراض مشار إليها في العقد المبرم مع جهة العلاج).
هل رقم الإحالة رقم موحد حتى الانتهاء من فترة العلاج للمريض؟

نعم, رقم الاحالة رقم موحد (لكل إصابة أو انتكاسة أو طلب تقييم اللجان الطبية).

ما هي آلية عمل الموافقات الإلكترونية؟
يدخل طلب الموافقة على تقديم خدمة علاجية عن طريق إدخال البيانات في شاشة "طلب موافقة على خدمة علاج" في حساب المستشفى في موقع التأمينات أون لاين و يتم إرسالها لطبيب المكتب للمراجعة ( الموافقة أو الرفض).
كيف يتم الحصول على الموافقات في موقع التأمينات الاجتماعية ؟
جميع أنواع الموافقات للخدمات العلاجية تدخل عن طريق إدخال البيانات في شاشة "طلب موافقة على خدمة علاج"  في حساب المستشفى في موقع التأمينات أون لاين، ويتم إرسالها لطبيب المكتب للمراجعة (الموافقة أو الرفض).
عند إعداد المطالبات بالطريقة الجديدة (استخدام خدمة رفع ملف) كيف يستطيع المستشفى تحديد المكتب المسؤول عن الحالة وتكاليفها سواء مكتب الرياض أ

عند رفع المطالبات من قبل المستشفى بالطريقة الجديدة ( باستخدام خدمة رفع ملف)  يقوم النظام آليا بإنشاء فاتورة للمكتب المختص, حيث أن المطلوب من المستشفى رفع ملف إلكتروني لتكاليف العلاج بجميع الحالات بغض النظر عن مكتب الإصابة.

• مثال : ملف إلكتروني لشهر يناير فيه 10 حالات تخص مكتب جدة و 50 حالة لمكتب تبوك و باقي الحالات تخص مكتب الرياض , يقوم النظام بشكل آلي بإنشاء ثلاث فواتير للمكاتب المشار إليها. 

ما هي الآلية للتعامل مع المرضى الذين يتم محاسبتهم بالمبالغ المقطوعة ؟
يمكن التعامل مع المرضى الذين يتم محاسبتهم بالمبالغ المقطوعة بأن يتم إضافة خدمة للتسعيرة بمسمى علاج بالمبلغ المقطوع في شاشة " إدراج قائمة خدمات العلاج " في حساب المستشفى في موقع التأمينات أون لاين  وبعد اعتمادها من المكتب تتم عملية الفوترة بإضافة الخدمة لكل يوم قدم للمصاب علاج فيه.
كيف يتم التعامل مع الخصم الإضافي (مثلاً العملية الثانية والثالثة)؟

يتم التعامل مع الخصم الإضافي وذلك بأن تضاف الخدمة في خانة الخصم الإضافي على سجل الخدمة الأساسية.

عند إصدار الفاتورة في نهاية الشهر هل يستطيع المستشفى من إصدار عدة فواتير لكل مكتب على حدة ؟ أم تكون جميعها في فاتورة واحدة ؟
نعم، يتم إصدار فاتورة لكل مكتب على حدة بشكل آلي (الرجاء الاطلاع على الفقرة السابقة للمزيد من التفاصيل).
كيف يتم التعامل مع الحالات القديمة (ما قبل تاريخ تفعيل النظام الجديد؟ خدمة رفع ملف)؟

يتم التعامل مع الحالات القديمة (ما قبل تاريخ تفعيل النظام الجديد) بأن ترسل ورقيا للمكتب بالطريقة السابقة.

مساعدك التأميني مساعدك التأميني

إنهاء المحادثة

هل أنت متاكد من إنهاء المحادثة؟

Ameen
close